FIRMA Warszawa, dnia ………………… r.

Zarząd Dróg Miejskich

ul. Chmielna 120

00-801 Warszawa

Wniosek o wydanie Identyfikatora C5/C10

Uprzejmie prosimy o wydanie identyfikatora/identyfikatorów* na wjazd w strefę ograniczonego ruchu pojazdów o ciężarze powyżej 5t/10t* dla pojazdu/pojazdów*

nr rej .……..……..…, marka ……...…………..., dop. masa całkowita .………......, liczba osi …...….....

nr rej .……..……..…, marka ……….…………., dop. masa całkowita .………..…, liczba osi ………….

nr rej .………………, marka ……..……...……., dop. masa całkowita .………......, liczba osi ………….

nr rej .……..……..…, marka ……….…………., dop. masa całkowita .….......…..., liczba osi ……….…

nr rej .……..…..……, marka ……..……...……., dop. masa całkowita .……..…...., liczba osi ……….…

będących własnością / w dyspozycji* ……………………...………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………..….

w celu/adres* …………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………..……….

Wjazd w strefę odbywał się będzie na skrzyżowaniu: ………………………..…..........................

…………………………………………………………………………………………………………...…

a przejazd po trasie:

- wjazd:………………………………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………………………………………...……

……………………………………………………………………………………………..…………….....

- wyjazd: ………………………………………………………………………………………..………….

……………………………………………………………………………………………..…………..…...

…………………………………………………………………………………………………………..….

w terminie: …………………………………………... w godzinach: ………………………………….....

________________________

Podpis wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć stosowne dokumenty potwierdzające konieczność dojazdu do posesji wskazanych we wniosku.

(*) – niepotrzebne skreślić

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ ZDM

w zawiązku z rozpatrywaniem wniosku o wydanie identyfikatora C5/C10

Administratorem w odniesieniu do danych osobowych przetwarzanych we wniosku o wydanie identyfikatora oraz w załączonych dokumentach, niezbędnych do jego rozpatrzenia, zwanych dalej jako „Dane Osobowe”, jest Zarząd Dróg Miejskich (ZDM), ul. Chmielna 120, 00-801 Warszawa, tel. 22 55-89-000, reprezentowany przez Dyrektora ZDM (dalej jako „Administrator”).

Celem przetwarzania Danych Osobowych jest wypełnienie obowiązków statutowych ZDM w zakresie zadań powierzonych do realizacji przez Prezydenta m.st. Warszawy.

Dane Osobowe będą przetwarzane w oparciu o przesłankę wskazaną w art.6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej jako „RODO”), to jest w ramach obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze.

Dostęp do Danych Osobowych mogą mieć następujący odbiorcy danych:

upoważnieni pracownicy Administratora;

podmioty uprawnione do otrzymania Danych Osobowych na podstawie przepisów prawa, w szczególności Policja, Straż Miejska, prokurator.

Dane Osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, o którym mowa w ust. 1, a po tym czasie w zakresie wymaganym przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego.

Podanie Danych Osobowych przez osobę, której dane dotyczą jest dobrowolne lecz niezbędne do rozpatrzenia wniosku.

Niepodanie danych oznaczonych jako wymagane skutkuje brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku i wydania identyfikatora.

Osoba, której dane dotyczą może skorzystać wobec Administratora z następujących praw:

prawa do żądania dostępu do swoich Danych Osobowych oraz do ich sprostowania;

prawa do ograniczenia przetwarzania jej danych w sytuacjach i na zasadach wskazanych w art. 18 RODO lub do ich usunięcia zgodnie z art. 17 RODO („prawo do bycia zapomnianym”);

prawa do wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania jej Danych Osobowych o którym mowa w art. 21 ust. 1 RODO z przyczyn związanych z jej szczególną sytuacją, o którym mowa w art. 21 ust. 1 RODO;

W sprawach związanych z przetwarzaniem danych oraz realizacją praw przysługujących osobom, których te dane dotyczą można kontaktować się z Administratorem kierując korespondencję na adres ul. Chmielna 120, 00-801 Warszawa lub z wyznaczonym przez Administratora inspektorem ochrony danych (IOD).

Kontakt do IOD: iod@zdm.waw.pl

Ponadto osoba, której dane dotyczą ma prawo wnieść w skargę na przetwarzanie jej danych osobowych przez Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).