zał. nr 1 do Zarządzenia Nr 455/2020 z dnia 26.03.2020 r.
Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy w sprawie dowożenia uczniów niepełnosprawnych do przedszkoli, szkół lub placówek
/wzór/	
Warszawa dnia ...........................................
…………………………………………..
/Nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego/

…………………………………………..
/Adres zamieszkania: ulica, nr domu i mieszkania/

……….….....................................
/seria i dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego /

……….….....................................
/PESEL rodzica/opiekuna prawnego /

…… - ……….   ………………………...
/Kod pocztowy, miejscowość/

…………………………………………..
/Telefon/ 

…………………………………………..
/E-mail/
Burmistrz Dzielnicy ..................
Miasta Stołecznego Warszawy

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEWOZU UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO

Proszę o zwrot kosztów przewozu ucznia niepełnosprawnego …………………………….……….……….………………………… (imię i nazwisko ucznia) do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego, ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, szkoły podstawowej albo szkoły ponadpodstawowej (odpowiednie podkreślić).
    1. Dane dotyczące ucznia.
dokładny adres zamieszkania

dokładny adres przedszkola/ szkoły /placówki

    2. Informacje dotyczące pojazdu, którym dowożony będzie uczeń1.

1.
Marka samochodu

2.
Model

3.
Rok produkcji

4.
Numer rejestracyjny samochodu

5.
Numer dowodu rejestracyjnego

6.
Pojemność skokowa silnika w cm3
………… cm3
7.
Średnie zużycie paliwa na 100 km samochodu według danych producenta:
Należy podać według informacji o średnim zużyciu paliwa wskazanej w świadectwie zgodności WE lub z zaświadczenia od producenta pojazdu ze wskazaniem nr VIN o średnim zużyciu paliwa w jednostkach na 100 km – w cyklu miejskim.

…………. l/100 km

8.
Silnik samochodu napędzany jest:
    a) benzyną silnikową bezołowiową 95 oktanową,
    b) olejem napędowym,
    c) gazem LPG2.
(właściwe podkreślić)
    3. Informacje dotyczące trasy dowozu.

1.
Liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do przedszkola/ szkoły/placówki (w jedną stronę)
……… km
Punkty 2, 3 i 4 należy wypełnić, jeśli dowóz dziecka odbywa się na trasie przejazdu rodzica/prawnego opiekuna do miejsca pracy.
2.
Liczba kilometrów z przedszkola/szkoły/placówki do miejsca pracy rodzica
……… km
3.
………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca pracy rodzica/ prawnego opiekuna
4.
Liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do miejsca pracy rodzica
……… km

Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do okazania Świadectwa zgodności WE lub zaświadczenia od producenta pojazdu ze wskazaniem nr VIN o średnim zużyciu paliwa w jednostkach na 100 km, dowodu rejestracyjnego pojazdu i zaświadczania o miejscu zatrudnienia w przypadku wątpliwości co do poprawności danych zawartych we wniosku.

Warszawa, dnia …………………………………
……………………………
/Podpis wnioskodawcy/


    4. Zwrot kosztów przewozu ucznia (odpowiednie wypełnić):
□ będę odbierać osobiście w kasie Urzędu Dzielnicy,
□ proszę wpłacić na rachunek:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i numer konta bankowego)

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu i adres e-mail, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

Warszawa, dnia …………………………………
……………………………
/Podpis wnioskodawcy/
Załączniki: 
    1. Aktualne zaświadczenie z przedszkola/szkoły/placówki.
    2. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.